به نام خدا
رسید کتبی مورّخه / /
احتراماً اینجانب....فرزند....دارای کد ملی....تلفن....ساکن.... ؛ اقرار می نمایم مبنی بر اینکه مبلغ....ریال معادل....تومان به آقای .... مدیون و بدهکار می باشم و حدّاکثر تا تاریخ....آن را تودیع و پرداخت می نمایم و رسید را هم در حضور شاهدان پس خواهم گرفت.
با احترام : نام کامل مدیون(بدهکار) و امضاء واثر انگشت
با احترام : شاهدان معامله
1-
2-
3-
- ۹۸/۰۳/۳۱